Conforme a lo señalado en el inciso “a” del ARTICULO 4° de la Resolución SSN N° 38477, se enumeran los elementos básicos y conceptualización del fraude
1. Acción u omisión.
2. Perpetrada en el marco de una relación de seguros, incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados, para recabar una ventaja o beneficio indebido.
3. Para provecho propio o de un tercero.
4. Modalidades (listado enunciativo, no taxativo):
– Engaño, aserción de lo que es falso o disimulación de lo verdadero, artificio, astucia, maquinación, abuso de confianza o cualquier otro ardid.
5. El fraude como expresión de mala fe, puede configurar una modalidad delictiva criminal cuando es factible subsumir la conducta en alguna de las previsiones legales penales.
6. El fraude puede configurarse con la colusión de personal de la propia entidad, de servicios tercerizados, de profesionales que actúan como auxiliares de la actividad aseguradora u otros canales de comercialización.
Conforme a lo dispuesto por la Resolución SNN Nº 38477, a continuación ponemos a disposición de nuestros Asegurados, Productores Asesores de Seguros, auxiliares de la actividad aseguradora y terceros relacionados, el decálogo de desafíos éticos elaborado por la Coordinación Antifraude del organismo de contralor.
1. Las buenas prácticas, la debida diligencia, el trato justo y la buena fe deben verificarse en los distintos procesos:
1.1. En el Proceso de Comercialización y Venta.
1.2. Durante la vigencia de la cobertura.
1.3. En el Proceso de Liquidación de Siniestros.
1.4. En el Proceso de Pago de indemnizaciones o sumas aseguradas.
1.5. En la atención de las denuncias o reclamaciones de tomadores, asegurados, beneficiarios; o terceros damnificados.
2. Las entidades deberán adoptar políticas y procedimientos para garantizar una adecuada información a los tomadores, con especial énfasis:
2.1. En los alcances reales de la cobertura, otras alternativas y sus costos.
2.2. En los ítems, riesgos o conceptos no cubiertos, procurando que el usuario comprenda claramente limitaciones, en virtud de franquicias o por la adopción de sistemas personalizados, en los que la prima se define acorde a mediciones estadísticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables personales, del bien asegurado, de su uso y geográficas.
2.3. En explicaciones que permitan comprender coberturas complejas.
2.4. En la erradicación de campañas comerciales agresivas.
2.5. En que las pólizas deben adecuarse a toda la normativa legal y reglamentaria vigente, y muy especialmente reflejar una redacción clara, simple, y que no disimule cláusulas que limiten o modifiquen los alcances de la cobertura.
2.6. En brindar información integral y no parcializada, estableciendo medidas adecuadas para resolver posibles conflictos de intereses entre las partes y/o con intermediarios o agentes.
2.8. En la explicitación de las consecuencias devenidas de la omisión del pago de la prima y/o el incumplimiento de cualquiera de las cargas establecidas en cabeza del asegurado.
2.7. En la pormenorización destacada de las obligaciones y derechos básicos de los asegurados.
2.9. Promover la difusión de una cultura aseguradora que le permita comprender al tomador o asegurado que hay una relación técnica básica entre PRIMA – RIESGO – SUMA ASEGURADA. A veces los asegurables tienen una expectativa en orden a que con primas muy bajas es posible contar con coberturas extraordinarias y ello implica un error que las entidades no deben explotar, siendo deseable que aclaren la naturaleza, vigencia, costo y alcance de las que contraten los usuarios.
3. Las entidades no deben colocar el producto que el asegurado NO desea (procurando ajustarse a las especificaciones de la propuesta), o que manifiestamente no le servirá (y que en general aparece enmascarado por otro similar), o que le impondrá efectuar gastos o esfuerzos desmesurados en proporción a los beneficios, sin que aquél sea debidamente prevenido al respecto. Tampoco deberán concertar coberturas que -de producirse el siniestro- no conllevarán responsabilidad del asegurador.
4. Las entidades deben facilitar la efectividad de las notificaciones, especialmente si se trata de distractos; y que el asegurado pueda cumplir con sus CARGAS y OBLIGACIONES, indicando claramente el detalle de la documentación que deberá aportar. Deberán abstenerse de incurrir en abusos respecto de la facultad de solicitar información o instrumental complementaria, acorde a un principio de razonabilidad.
5. Las entidades deben facilitar la intervención y control del asegurado en la liquidación del siniestro.
6. Las entidades deben facilitar que los asegurados o beneficiarios cobren las indemnizaciones o sumas aseguradas.
7. En seguros de vida, deben procurar una clara identificación del beneficiario y la periódica actualización de sus datos. Al conocer el fallecimiento del asegurado, deben notificar fehacientemente al beneficiario en orden a sus derechos.
8. Los folletos y artículos de publicidad de las entidades deben adecuarse a toda la normativa vigente para la materia, individualizar con claridad la aseguradora interviniente, incluso si opera a través de un intermediador o agente; y muy especialmente facilitar que el asegurado entienda el costo, el riesgo cubierto, las limitaciones (temporal, espacial, causal y objetiva) de la cobertura y sus reales alcances.
9. Si las funciones de esclarecimiento (en los aspectos de asesoramiento) se delegan en Productores Asesores de Seguros o Sociedades de Productores, o agentes institorios, la entidad debe proporcionar un instructivo básico para asegurar estas buenas prácticas.
10. Las entidades deberán comunicar al organismo de control la recepción de reclamos o denuncias vinculadas a coberturas falsas que les son atribuidas o que manifiestamente correspondan al accionar de comercializadores no autorizados.
La presente guía de recomendaciones se incluye en cumplimiento del Art 4° apartado “c” de la resolución 38.477, y con el objeto de que los tomadores y asegurados tomen conocimiento de las acciones de disuasión y prevención del fraude en seguros, que acorde a la experiencia de cada entidad y según el ramo que se explote deberán ser alertados en orden a que:
1. Nunca deben firmar en blanco formularios de reclamos o denuncias de siniestros.
2. Nunca deben aceptar dinero, o suscribir documentos o acordar apoderamientos cuyos alcances y efectos no comprendan, como tampoco reconocer hechos que no han sucedido, ni aceptar la asistencia letrada proporcionada por terceros desconocidos.
3. El fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad, incide en los costos de las primas, y ocurre cuando la gente engaña a la compañía (y/o al productor asesor de seguros) para cobrar dinero u obtener alguna otra ventaja a la que no tiene derecho.
4. El fraude que afecta al asegurador es un delito. La variación, simulación o tergiversación de circunstancias personales, temporales, objetivas, de causalidad, de lugar, y la provocación deliberada, o la simulación total o parcial del acaecimiento del siniestro, son algunas de las formas de fraudes más comunes, lo que lleva a admitirlo como natural, sin comprender la gravedad que conlleva.
5. Las declaraciones falsas o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que de ser tomadas en cuenta hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones, hacen nulo el contrato, resultando de mayor gravedad las consecuencias frente a actitudes dolosas o de mala fe.
6. Recuerden que pueden ser voluntaria o involuntariamente implicados en una maniobra de fraude. Siempre existe el riesgo de que alguna persona con muy malas intenciones los induzcan a realizar prácticas que están por fuera de la ley.
7. Nunca deben avenirse a cooperar en la realización de una maniobra de fraude.
8. Nunca deben facilitar los datos ni el acceso de sus pólizas a terceros cuando ello no se justifique, ni permitir que se sustituyan o simulen las reales circunstancias personales, temporales, objetivas o causales, relativas al acaecimiento de un siniestro.
9. Deben mantenerse alerta sobre accidentes repentinos o de extraña modalidad que sufra, especialmente si están involucrados presuntos afectados en bicicleta o motocicleta.
10. Deben procurar obtener datos de testigos reales y documentar, acorde a sus posibilidades, las circunstancias del siniestro, v.gr., mediante fotografías, filmaciones, etc. para evitar que aquéllas sean distorsionadas en su contra.
11. Siempre deben consultar con su aseguradora ante cualquier duda o eventualidad y comunicar novedades que surjan.
12. Recuerden que deben formular la denuncia del acaecimiento del siniestro. Procuren formalizar dicha denuncia y que le sea informado el número de siniestro por el que tramitará internamente en la entidad.
13. Tengan presente que sus coberturas pueden tener limitaciones, en orden a ítems, riesgos o conceptos no cubiertos, en virtud de franquicias o por la adopción de sistemas personalizados, usualmente conocidos como scoring, en los que la prima se define acorde a mediciones estadísticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables personales, del bien asegurado, de su uso y geográficas, que deben ser respetadas.
14. Deben estar advertidos respecto de la oferta de coberturas, generalmente de costo por debajo de la media del mercado, por parte de comercializadores no autorizados.
15. Si bien está permitido asegurar el mismo interés y el mismo riesgo con más de un asegurador, en su caso tal extremo debe ser notificado a todas las entidades.
16. No es lícito que la indemnización supere el monto de daño sufrido, como tampoco perseguir el cobro respecto de un siniestro que ya fue reparado por alguna otra aseguradora.
17. No adquieran autopartes o repuestos de dudosa procedencia. No sólo porque pueden ser el producido de un delito grave, sino porque tampoco está garantizada su calidad. En su caso, acuda a los desarmaderos legalmente regulados, cuyos productos están certificados e identificados. Para mayor información ingrese en www.dnrpa.gov.ar y así podrá acceder al listado de desarmaderos inscriptos en el Registro único de Desarmaderos de Automotores (RUDAC).
A nuestros Productores Asesores de Seguros y Colaboradores les informamos que, en virtud a que el fraude afecta a toda la comunidad e incide fuertemente en el costo de las primas, desde hace mas de una década Mercantil andina es pionera en materia de prevención, contando con un sector especializado y dedicado exclusivamente al análisis e investigación en la materia.
En tal sentido, Mercantil andina cuenta además con el Manual de Políticas y Procedimientos de Prevención de Fraude, en el que se detallan los procedimientos vinculados con la suscripción de riesgos, emisión y la gestión de siniestros, en concordancia con lo dispuesto por la Resolución Nº 38.477 de la Superintendencia de Seguros de la Nación de fecha 23/07/2014.
En consecuencia, ponemos a vuestra disposición el “DECÁLOGO DE DESAFIOS ÉTICOS” (ver sección) basado en las buenas prácticas del negocio, publicado en la antes citada resolución en su Art. 4º punto B del Anexo I, al cual Mercantil andina adhiere en su totalidad y sugiere sea de cumplimento efectivo en la práctica cotidiana de la actividad.
116
0800-666-8400
La compañía de seguros dispone de un Servicio de Atención al Asegurado que atenderá las consultas y reclamos que presenten los tomadores de seguros, asegurados, beneficiarios y/o derechohabientes.
En caso de que el reclamo no haya sido resuelto o que haya sido denegada su admisión o desestimado, total o parcialmente, podrá comunicarse con la Superintendencia de Seguros de la Nación por teléfono al 0800-666-8400, correo electrónico a [email protected] o por formulario web.
El Servicio de Atención al Asegurado está integrado por:
RESPONSABLE: Dr. Juan Pablo de Medio,
Tel.: (02983) 45-4000 interno 2238 - Email: [email protected]
SUPLENTE: Walter Fortuna,
Tel.: (011) 4310-5400 interno 5683 - Email: [email protected]
En cumplimiento con lo dispuesto por la Ley 27.266 «Se encuentra a su disposición un ejemplar del modelo de contrato que propone la empresa a suscribir al momento de la contratación». Para solicitarlo haga click aquí.
Copyright © 2023 Compañía de Seguros La Mercantil Andina S.A. Todos los derechos reservados. Desarrollado por Trompo Agencia.
